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'백내장 수술 보험금 지급' 소비자 승소... 보험업계 '비상등' 걸리나

  • 보도 : 2023.09.27 15:05
  • 수정 : 2023.09.27 15:05

보험업계 "백내장 지급심사 기조 바뀔까 우려"

조세일보
◆…사진=조세일보 그래픽
최근 백내장 실손보험금 지급 소송에서 소비자가 승소하는 일이 발생하면서 보험업계의 관심이 집중되고 있다.

보험업계는 보험사기 및 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험금 지급심사를 강화한 것과는 큰 연관성이 없다고 보고 있으나 이번 판결로 기조가 바뀔까 우려하는 모양새다.

지난 25일 금융업계에 따르면 지난해 8월 가입자 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 승소했다.

2020년 B보험사는 현미경 검사에서 수정체 혼탁을 확인할 수 없어 보험금을 지급할 수 없다고 판단했다. 그러나 법원은 담당 의사의 소견을 받아들여 1심에 이어 2심에서도 가입자 A씨의 손을 들어주면서 백내장 수술비 보험금 899만원을 지급하라고 결정했다.

앞서 B보험사는 세극등 현미경 검사상 수정체 혼탁이 확인되지 않아 A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용은 면책이라고 주장했다.

그러나 1·2심 모두 백내장 수술이 필요했고 일정 시간 입원 관찰이 필요하다는 A씨 담당 의사 소견이 받아들여지며 이 사건은 입원 치료로 인정됐다.

이 소송은 손보사들이 백내장 수술 관련 실손의보 보험금 지급심사를 강화한 이후 소비자가 처음으로 승소한 것이다.

이번 결과를 두고 손보업계가 예고한 '백내장과의 전쟁'에 제동이 걸렸다. 지급 건을 놓고 소비자와 한 차례 마찰을 빚은 만큼 한동안 백내장 지급 문턱을 높이기 어려울 것으로 예상하고 있다.

아울러 의사의 소견서가 재판의 방향을 가른 만큼 향후 유사한 문제가 발생했을 때 보험사의 주장이 약해질 수 있다는 지적도 나오고 있다.

그러나 보험업계는 이번 소송 결과만을 두고 올 초 내세운 지급심사 강도를 낮추지는 않겠다는 입장이다.

만일 보험금을 두고 소비자와 분쟁이 발생하는 경우 손해사정사 소속 변호사 및 전문가들과의 자문을 통해 지급 여부를 결정한다는 것이다. 과잉·허위진료가 아니라면 지급에는 문제가 없기 때문이다.

손보업계는 백내장 수술이 실손의보 보험금 누수에 지대한 영향을 주고 있다고 보고 있다. 일부 의사가 수익을 위해 꼭 필요하지 않은 고가의 백내장 수술을 권하면서 실손의보 보험금 청구가 급증했기 때문이다.

또한, 손보업계는 지급 관련 기준을 세밀하게 구축하기 위한 과정이라고 설명한다. 브로커를 통한 보험금 편법 수령 등이 고도화되고 있는 만큼 함께 발맞춰야 한다는 것이다.
아울러 선량한 소비자들에게는 간편한 약관 설명 등의 서비스를 강화할 방침이다.

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